Actueel

PSYCHOANALYSE EN DE DBC(diagnosebehandelingcombinatie)-SYSTEMATIEK

In de boekenkast op mijn behandelkamer staan ze prominent: de gezamenlijke werken van Sigmund Freud in de Nederlandse vertaling. De diepe waarde van de psychoanalyse ofwel het psychoanalytische gedachtegoed kan niet genoeg overschat worden. Zoals Freud in 1913 al voorspelde, heeft de psychoanalyse niet alleen een grote bijdrage geleverd aan psychologie en psychiatrie maar ook aan taalwetenschap, filosofie en cultuur. Freud zelf vind ik een genie, die thuishoort in de rij van Einstein en Darwin.

Toch juich ik het besluit van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) om psychoanalyse uit het basispakket ziektekostenverzekering te halen toe. Hoe kom ik tot deze vergaande conclusie? In Freuds tijd ging een patiënt alleen in psychoanalyse als hij zich dat financieel kon permitteren en dat hoort nu ook zo te zijn.

In de eerste helft van de 20e eeuw en later hebben de opvolgers van Freud geprobeerd andersoortige therapieën te ontwerpen die niet, zoals bij psychoanalyse gebruikelijk, drie à vijf jaar duurden en dagelijks plaatsvonden. Ik noem als eerste Rogers, die aanvankelijk ook uitging van de psychoanalytische traditie. Hij ontwierp een therapievorm die veel korter en minder frequent was, waarbij de patiënt niet meer op de sofa lag maar tegenover de therapeut zat. Rogers herschiep als het ware de sofa in de persoon van de psychotherapeut. De therapeut moest wel aan een aantal voorwaarden voldoen zoals empathie en authenticiteit.
Omdat hij zo verknocht was aan onderzoek, toonden hij en zijn collega’s aan dat ook een minder frequente en minder intensieve psychotherapie tot duurzame persoonlijkheidsverandering kon leiden. Verder wil ik de Engelsman David H. Malan noemen, een psychoanalyticus, die in de tweede helft van de 20e eeuw zijn sporen verdiende in het vinden van nieuwe methoden en de verkorting van psychoanalyse. Malan ontwikkelde een therapie waarbij in vijftien tot twintig sessies duurzame persoonlijkheidsverandering bereikt wordt. Hij stelde wel strenge eisen aan de selectie van patiënten, omdat niet iedereen geschikt was voor de Malaniaanse, zeer korte psychotherapie. Verder zijn er over de hele wereld, ook in Nederland, psychodynamische groepen waarbij uitgaande van het psychoanalytische gedachtegoed acht à tien mensen geholpen worden in een behandeling die een tot twee jaar duurt. Ook deze behandelvorm leidt tot duurzame persoonlijkheidsverandering.

Het is onzin om te zeggen dat psychoanalyse niet helpt. Deze methode is echter langdurig, intensief en zeer kostbaar. De CVZ heeft psychoanalyse niet verboden, maar alleen besloten om die niet verder te financieren. Ervan uitgaande dat met psychoanalyse jaarlijks 560 patiënten geholpen kunnen worden en dat de behandeling drie tot vijf jaar duurt, kost één psychoanalyse circa € 50.000 (€ 7.000.000 : 560 = € 12.500 per jaar x 4). De behandeling van 560 patiënten gedurende vier jaar kost € 28.000.000. Met kortere therapietechnieken, die tussen vijftien tot vijftig sessies duren, kunnen voor datzelfde bedrag in vier jaar tijd tussen 9.000 en 14.000 patiënten geholpen worden. Het is weinig sociaal om voor de behandeling van zo’n kleine groep mensen door middel van psychoanalyse alle verzekerden op hoge kosten te jagen, waardoor anderen niet de hulp kunnen krijgen die zij nodig hebben.

Dbc’s
De dbc-systematiek is een zegen voor de geestelijke volksgezondheid en heeft een stille revolutie veroorzaakt in de wereld van de psychotherapie. In het verleden werd psychotherapie vooral aangeboden vanuit gecentraliseerde instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg
zoals de Riagg (Regionale Instelling voor Geestelijke Ambulante Gezondheidszorg). Patiënten werden aan langdurige intakeprocedures onderworpen en een klein deel van hen werd doorverwezen naar de afdeling psychotherapie. Het grootste deel kreeg een behandeling aangeboden door psychiatrische, jeugd- of geriatrische afdelingen bij dezelfde instellingen. De patiënten die doorverwezen werden naar de afdeling psychotherapie, werden door een kleine, elitair-ingestelde commissie beoordeeld op hun geschiktheid voor psychotherapie. Zij moesten verbaal begaafd zijn en over voldoende opleiding, ik-krachten en introspectie- en integratievermogen beschikken. Wie geschikt was bevonden, moest meestal tussen drie en zes maanden wachten voordat gestart werd met de behandeling.

Door de invoering van de dbc-systematiek is psychotherapie nu toegankelijker en minder elitair geworden. Er vindt een uittocht plaats van psychotherapeuten uit de instellingen voor geestelijke gezondheidszorg naar privé-praktijken. Bijna elke vrijgevestigde psychotherapeut heeft een website en de patiënten zijn veranderd in zelfbewuste consumenten. Dagelijks bellen twee à drie patiënten op, die mij aan de tand voelen wat ik hun te bieden heb.

De dbc-systematiek is niet stigmatiserend. Depressieve of angstige patiënten zijn er niet tegen met deze diagnose gescoord te worden. En een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis is vaak eerst gediagnosticeerd door een psychiater en heeft zelf een therapeut uitgezocht voor de behandeling van zijn klachten. Door deze ontwikkeling hebben patiënten een veel directere en ruimere toegang gekregen tot het beschikbare psychotherapie-aanbod. Weliswaar wordt dat minder ruim gefinancierd dan psychoanalyse, maar de financiering is zeker voldoende om veel mensen adequaat te kunnen helpen. Bovendien bevat de dbc-systematiek financiële prikkels om de behandelingen niet onnodig lang te laten duren en worden therapeuten gestimuleerd methodieken te ontwikkelen om veel mensen in korte tijd te behandelen.
Bij de invoering van het dbc-systeem in de geestelijke gezondheidszorg vreesden veel psychotherapeuten dat de software te moeilijk en te duur zou zijn. Dat bleek mee te vallen en de kinderziekten zijn snel overwonnen. Uit gesprekken met collega’s blijkt dat zij bijna allemaal vol zitten en zelfs werken met wachtlijsten. Steeds meer mensen hebben de weg naar psychotherapie gevonden. Het is beslist niet zo dat nu onnodig gebruik gemaakt wordt van psychotherapie, maar na jarenlange verwaarlozing van de financiering van psychotherapie is met de dbc-systematiek eindelijk een oplossing gevonden om psychotherapie en psychiatrie een gelijkwaardige plaats te geven in de geestelijke gezondheidszorg.

R.G. Kern, inzichtgevende (cliëntgerichte) individuele en relatiepsychotherapeut